Мастэктомия не приговор

Хирургическое лечение рака молочной железы

В переводе с латинского мастэктомия означает удаление молочной железы. Кратко рассматривая эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции: к расширению и сокращению объема операции.

Радикальная мастэктомия

Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей. Дело в том, что для рака молочной железы характерно распространение по протокам и лимфатическим сосудам как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы подмышечной области, подключичной области, парастернальной области (цепочка лимфатических узлов, расположенных за грудиной). Такое раcпространение при небольших, казалось бы ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение в нашей стране радикальной мастэктомии. Она была предложена в 1894 г. Холстедом и носит его имя. При этой операции кроме молочной железы удаляются лежащие за ней мышцы - большая грудная и малая грудная, а также жировая клетчатка, содержащая лимфатические узлы подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Однако в некоторых случаях метастазирование рака по лимфатической системе идет в другие группы лимфатических узлов - в парастернальные (расположенные с обеих сторон от грудины за ребрами, в грудной полости) и шейные. Это послужило основанием для еще более широких оперативных вмешательств: сверхрадикальной мастэктомии, при которой дополнительно удаляются шейные лимфатические узлы, и расширенной радикальной мастэктомии, при которой в дополнение к операции Холстеда убираются парастернальные лимфатические узлы с частичным удалением реберных хрящей. Нужно сказать, что эти операции не оправдали себя, дальнейшего улучшения выживаемости достигнуто не было. Увеличение объема операции (и, конечно, повышение ее травматичности) не влияло на процесс развития отдаленных метастазов.

После того как научились справляться с местным ростом опухоли и развитием ее метастазов в ближайших лимфатических узлах, оказалось, что огромное значение для жизни и смерти больных имеет гематогенное метастазирование (рассеивание опухолевых клеток через кровеносные сосуды. Определенная независимость появления отдаленных метастазов от объема операции послужила причиной развития тенденции к его сокращению.

Модифицированная радикальная мастэктомия

В 1948 Пэйти и Диссон предложили модифицированную радикальную мастэктомию, при которой сохраняется большая грудная мышца, что позволяет избежать грубой деформации подключичной области. В большинстве случаев операция так же эффективна, как и радикальная мастэктомия, последней отдается предпочтение при непосредственном прорастании опухоли из молочной железы в большую грудную мышцу. В 1963 появился вариант модифицированной радикальной мастэктомии, при котором сохранялись обе грудные мышцы. Эффективность операции не снизилась.

Рак молочной железы и органосохраняющие операции

Органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы. Показаниями к этим операциям являются небольшой размер опухоли (не более 3-4 см), один очаг опухоли, отсутствие видимого на глаз распространения опухоли на кожу и подлежащую мышцу. Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением. Органосохраняющие операции могут быть разными по объему и технике выполнения.

1. Радикальная резекция молочной железы.

Радикальную резекцию выполняют при опухолях, располагающихся в боковых отделах молочной железы. При этом удаляется в виде широкого сектора 1/3-1/4 объема молочной железы единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами. Молочная железа остается, но довольно часто становится деформированной и меньшей по объему, чем здоровая.

2. Секторальная резекция молочной железы.

Секторальная резекция молочной железы с удалением подмышечных лимфатических узлов производится при любом расположении опухоли и состоит как бы из двух отдельных этапов. Первый - удаление опухоли с окружающими тканями; второй - удаление подмышечных лимфатических узлов из отдельного разреза. При такой операции чаще, чем после радикальной резекции, можно добиться хорошего косметического эффекта - примерно у 50% женщин.

Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не влияет на развитие отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.

Одномоментная реконструкция молочной железы

Утрата молочной железы после радикального лечения представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой. Медикаментозная терапия и применение наружного протезирования депрессивного состояния не устраняют. Хирургическое восстановление молочной железы, а точнее, ее подобия, позволит женщинам решить косметическую проблему, восстановить душевное равновесие и вернуться к полноценной жизни.

Отношение онкологов к реконструктивным операциям после мастэктомии на протяжении ХХ века значительно эволюционировало. Изначально считалось, что избыточный объем оперативного вмешательства может привести к активизации «дремлющих» опухолевых клеток, подавлению иммунитета и, вследствие этого, - развитию рецидива болезни. К концу прошлого века одномоментная рекострукция молочной железы стала применяться достаточно широко, без явных признаков повышения частоты рецидива рака.

Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия в любом из ее вариантов, радикальная резекция, секторальная резекция молочной железы с удалением подмышечных лимфатических узлов) дополняется пластикой молочной железы.

Для оценки онкологического риска операций, включающих первичную реконструкцию молочной железы, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина сравнили течение болезни у пациенток, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы, с больными без реконструкции. Группы были идентичны по частоте основных показателей, влияющих на прогноз (T, N, возраст), и методам пртивоопухолевого лечения. Многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на рецидивирование рака. К тому же у пациенток с реконструкцией депрессия наблюдалась реже.

Сравнение результатов первичной пластики в условиях проведения химио- и лучевой терапии с результатами отсроченных реконструктивных операций показало равную невысокую частоту осложнений в обоих случаях.

Как же создается молочная железа после ее полного удаления?

Наиболее подходящим методом мы считаем использование собственных тканей из нижней части живота, перемещаемых на место молочной железы. Для этого кожно-жировой массив в нижней части живота отделяют от окружающих тканей вместе с прямыми мышцами живота (эти мышцы идут сверху вниз через весь живот от ребер к лонным костям), причем мышцы пересекают внизу (над лобком), выделяют вверх до места их прикрепления к ребрам, проводят через подкожный тоннель на грудь и здесь из кожи и жира, перемещенных с живота и получающих кровоснабжение через сосуды, проходящие в прямых мышцах, формируют имитацию молочной железы. В последующем можно провести второй этап пластической операции - создать новые сосок и ареолу (околососковый кружок).

Пластика молочной железы после органосохраняющих операций может существенно улучшить их косметический эффект за счет устранения возможных деформаций молочной железы и устранения выраженного неравенства объемов молочных желез. Для этого дефект объема больной молочной железы можно заполнить тканями с живота на прямой мышце так же, как и после радикальной мастэктомии. Другой вариант, особенно удобный при опущении молочных желез, состоит в хирургическом уменьшении объема как больной, так и здоровой молочных желез, создании новой формы молочных желез и перемещении соска и ареолы с обеих сторон вверх. Внешний вид молочных желез после такой операции может даже улучшиться, так как устраняется опущение молочных желез, воспринимаемое иногда как недостаток.