Лечение

Предложения по лечению рака молочной железы базируются на результатах обследования. Больным с операбельной опухолью лечение обычно начинается с операции. Больным с первично иноперабельной опухолью необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или лучевой терапии, или сочетания этих воздействий. Операция становится возможной при успешном лечении. Больным с диссеминированной опухолью (при наличии отсевов опухоли в других органах) предлагается проведение лекарственного лечения.

Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции: тенденцию к расширению объема операции и тенденцию к сокращению ее объема. Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Дело в том, что для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам, как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы, ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальные мастэктомии).

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, не худшее по результатам, чем радикальная мастэктомия, было разработано сравнительно недавно.

Органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы. Показаниями к этим операциям являются небольшой размер опухоли (не более 3 - 4 см), один очаг опухоли, отсутствие видимого на глаз распространения опухоли на кожу. Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением. Органосохраняющие операции у больных раком молочной железы носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 лишены смысла: в одном из наблюдений больные были оперированы при среднем возрасте 42 года. Средняя длительность прослеженности - 12 лет. Частота вторых раков молочной железы составила: в оперированной молочной железе – 49%, в противоположной молочной железе – 42%. Эти результаты радикально отличаются от результатов таких операций в общей популяции, где частота местных рецидивов может составлять 5-10%.

Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется пластикой молочной железы.

Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов, как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.

"Почему вообще возникает рецидив рака? Ведь больные перед началом лечения проходят тщательное обследование и операцию проводят только тем, у кого отдаленные метастазы отсутствуют."

Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.

Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг, по крайней мере, 0,5-1 см в диаметре. Отсевы опухолевых клеток, формирующие очаг поражения меньшего размера, назовем его микрометастазом, не выявляются. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной.

Если микрометастазов вообще нет или они настолько малы, что их развитие блокируется естественными силами организма, наступает длительное излечение. Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет. Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.

Итак, мы видим, что при раке молочной железы наибольшую опасность представляют невидимые, микроскопические отсевы опухоли, может быть существующие по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Именно поэтому часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего лечения, чаще всего - с химиотерапии. Значение общего лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем хуже прогноз и тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения (химиотерапии и эндокринной терапии).

Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 - 70% случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 12) курсов, с интервалами отдыха. Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли лекарственные препараты, являющиеся гормонами, антигормонами, или ингибиторами образования гормонов; а также хирургическое удаление яичников, лучевое или лекарственное подавление их функции. Препараты обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения - препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма.

Набор препаратов, используемых для предупреждения рецидива рака, постоянно расширяется, совершенствуются методы их применения. Это дает надежду на дальнейшее расширение успеха в борьбе за жизнь больных, также очень важно активное участие в этой борьбе самих пациентов, их конструктивный настрой. Мы надеемся, что точная оценка существующего риска поможет нашим пациентам избежать очевидных ошибок и жить полноценной жизнью многие годы.

Подробнее:

Лечение первично операбельного рака

Лечение местно-распространенного рака молочной железы