Факторы риска

Примерно у 10% больных раком молочной железы развитие болезни обусловлено отягощенной наследственностью. У остальных женщин основными факторами, повышающими вероятность заболеть, являются особенности функционирования их репродуктивной системы: ранний возраст начала менструаций, поздние первые роды или их отсутствие, непродолжительная лактация, длительный прием гормональных контрацептивов, поздняя менопауза, длительная заместительная гормонотерапия в постменопаузе (cмотри также таблицу).

Повышение риска развития рака молочной железы (по L.A.Brinton & S.S.Devesa, 1996)

Фактор	Риск	Фактор	Риск
Пожилой возраст (> 65 в сравнении с 30-34)	17	Мать или сестра больны раком молочной железы	2-3
Место жительства (Европа или Северная Америка против Азии)	4–5	Поздние роды	2–3
Место жительства (город в сравнении с деревней)	1,5	Пролиферативаная мастопатия	2-4
Высокий рост (>173 см)	1,5-2	Ожирение	2
Раннее менархе (<12 лет)	1,5	Поздняя менопауза (>55)	2

Генетически обусловленный рак молочных желез чаще всего наблюдается в виде синдрома наследственного рака молочной железы (среди родственников встречается только рак молочной железы), синдрома наследственного рака молочной железы и рака яичников (у родственников наблюдаются эти две болезни), синдрома Линча 2 (среди родственников – рак молочной железы, раки женской репродуктивной системы и раки желудочно-кишечного тракта).

С 1990 года было идентифицировано 4 гена предрасположенности, играющих определенную роль при возникновении рака молочной железы: р53, BRCA (BReast Cancer Associated) 1 и 2, PTEN (Phosphates TENsin).

Мутации BRCA1 и BRCA2 ответственны за 30–70% наследственного рака молочной железы.

Вероятность развития рака молочной железы и рака яичников у женщин-носительниц мутаций генов BRCA1 или BRCA2 на протяжении жизни чрезвычайно высока (смотри таблицу).

Риск развития рака молочной железы и рака яичников по данным Breast Cancer Linkage Consortium (1999).

Патология	У носителей мутаций		В общей популяции
	BRCA 1	BRCA 2
Рак молочной железы	80-85%	80-95%	2%
Рак яичников	60%	27%	1%
Рак противоположной молочной железы (у больных односторонним раком молочной железы)	64%	56%	4,8%
Рак яичников (у больных раком молочной железы)	18%	8%	1,8%

Защитный эффект родов

У женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте более 30-ти лет) или не имевших родов, риск заболеть раком молочной железы в 2-3 раза выше, чем у рожавших до 20-ти лет. Каждые последующие роды в возрасте до 30-ти лет сопровождаются дальнейшим снижением риска. Риск заболеть раком молочной железы в возрасте до 40-ка лет в 5,3 раза выше у женщин, рожавших в возрасте >30-ти лет, чем у рожавших до 20-ти лет. Ранние роды не оказывают защитного действия у женщин, имеющих мутации BRCA1 или BRCA2. Рожавшие женщины-носительницы мутаций BRCA1 или BRCA2 существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железы в возрасте до 40-ка лет, чем не рожавшие. Каждая беременность у них ассоциируется с возрастанием риска заболеть раком молочной железы в возрасте до 40-ка лет.

Профилактика рака молочной железы с помощью 5-летнего приёма тамоксифена

Исследование, проведенное в США (NSABBP P-1, 1998) включало 13 388 женщин, разделенных на 2 группы, принимавших тамоксифен или плацебо (таблетка, не содержащая лекарств). У женщин, получавших тамоксифен, наблюдалось снижение риска заболеть раком молочной железы в целом на 49%, в том числе на 69% снизилась частота гормонально-зависимых опухолей; частота гормонально-независимых опухолей изменилась статистически незначимо. Прямая оценка эффективности тамоксифена у носительниц мутаций BRCA1 или BRCA2 не произведена; считается, что у них профилактический эффект маловероятен, поскольку около 80% раков у носительниц мутаций BRCA1 или BRCA2 гормонально независимы.

Профилактическое удаление яичников

у носительниц мутаций BRCA1 или BRCA2 снижает риск развития рака яичников на 96% и снижает риск развития рака молочной железы на 53%.

Профилактическая мастэктомия (удаление молочной железы)

Минимальный риск, при котором может быть рекомендована эта процедура, составляет 25%, хотя некоторые Европейские Центры, использующие данный вид операций, учитывают только носительство мутаций генов BRCA1 или BRCA2, предрасполагающих к развитию рака молочной железы. Требования EUSOMA (Европейского общества мастологов) по контролю качества при выполнении профилактической мастэктомии направлены на исключение необоснованно предлагаемых операций, минимизацию психологической травмы, связанной с ее выполнением, и состоят в следующем. Профилактическая мастэктомия снижает риск развития рака молочной железы на 90%. Пациентка должна быть обследована генетиком, генетический диагноз важно подтвердить ДНК-диагностическими методами. Генетик разъяснит варианты дальнейшей тактики: динамическое наблюдение, приём тамоксифена, профилактическое удаление яичников, профилактическая мастэктомия. Если пациентка выбирает профилактическую мастэктомию, с хирургом-маммологом следует обсудить вариант мастэктомии: подкожная либо кожесохраняющая (то есть с удалением сосково-ареолярного комплекса). Необходима консультация пластического хирурга для выбора варианта реконструкции и сроков ее проведения. В «здоровой» молочной железе, удалённой профилактически, с высокой частотой находят предраковые изменения и преинвазивный рак: протоковую атипическую гиперплазию – 39%, дольковую атипическую гиперплазию – 37%, протоковый рак in situ – 15%, дольковый рак in situ – 25%, инвазивный рак – 1%.