Большая конференция RUSSCO «Рак молочной железы»
22-24 января 2014 г., Москва.
Текстовая версия доклада
Мой доклад посвящен достаточно нечастой локализации опухоли.
Достаточно нередко можно слышать, что центральная локализация опухоли — это препятствие для выполнения органосохраняющей операции. И развенчание этого тезиса является целью моего доклада.
Почему такая точка зрения существует? На мой взгляд, есть три основные причины.
Во-первых, после резекции центрального отдела железы простое ушивание раны легко приводит к выраженной деформации железы. Чтобы добиться удовлетворительного косметического результата, необходимо знание специальных технических приемов.
Во-вторых, удаление соска с ареолой наносит выраженный дополнительный косметический ущерб.
И, в-третьих, рак Педжета, из-за его внутрипротокового распространения является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой моделью для органосохраняющих операций. Однако совсем не стоит распространять характеристики рака Педжета на другие опухоли центральной локализации.
Я хочу вам напомнить, что совсем недавно исполнилось 200 лет со дня рождения сэра Джеймса Педжета, который описал эту форму болезни и оказывается что есть немало оптимистов, которые оперировали, выполняли органосохраняющие операции при раке Педжета. И очень интересно посмотреть, какие получились результаты.
Если посмотреть на частоту рецидива, и соотнести его с длительностью наблюдения, то можно представить себе примерно, с какой частотой в год возникают рецидивы. 15 разделить на 7,5 — будет 2%. Здесь без лучевой терапии проводились органосохраняющие операции — 14/5 — немного менее 3%.
Можно вспомнить рекомендации EUSOMA — Европейского общества мастологов, — которые рекомендуют, чтобы частота местных рецидивов молочной железе была не выше 1,5% в год. Эти работы показывают, что при раке Педжета нельзя делать органосохраняющие операции.
Но вот две более обнадеживающие работы — первая 2001 года, самая большая по количеству наблюдений — 61 больная, частота рецидива меньше 1% в год. Это исследование EORTC. Как пациенты включались в это наблюдение?
- Брали только пациентов, у которых поражение соска не сопровождалось опухолевым узлом в молочной железе.
- Во-вторых, протяженость внутрипротокового компонента за соском не была больше 5 см.
- В третьих, края резекции были гистологически чистыми.
Такое количество больных — 61 — за 15 лет работы из 10 европейских центров. Набрали такое скромное количество пациенток, это довольно редкие пациентки, которым такая операция может выполняться.
И последняя графа — публикация 2012 года. Анализируют 51 больную. Органосохраняющую операцию при раке Педжета сделали в 19-ти случаях. Относительно небольшая прослеженность больных, но отсутствие локальных рецидивов.
Как отбирались больные для такой операции? У них должны отсутствовать признаки каких-либо признаков поражений тканей молочной железы по трем видам исследования: клинически отсутствие узла , на маммограммах — отсутствие признаков внутрипротокового роста, на МРТ — отсутствие поражения лимфоузла. Для нас это совершенно экзотический случай, и трудно надеяться на то, что таких пациентов мы увидим.
А вот частота местных рецидивов больных, которые не относятся к раку Педжета. Здесь можно видеть, что частота рецидивов приемлема — такая же, как и при органосохраняющих операциях при опухолях другой локализации.
На мой взгляд, лампэктомия, достаточно локальная операция на молочной железе — самая эстетичная. Это наименее травматичный вариант органосохраняющей операции. При центральной локализации она может производиться по краю околососкового кружка, по краю ареолы. Она может проводиться с иссечением кожи и без.
На фото пациентка через 3 года после лампэктомии, выполненной по поводу рака молочной железы, который локализовался за латеральной частью ареолы. Видны косвенные признаки того, что ткань железы отечна. По краю арелолы проходит послеоперационый рубец. К сожалению мы вынуждены таким пациентам при первой стадии рака делать лимфаденоктомию.
Когда приходится делать более объемные иссечения тканей, в том числе с иссечением соска, ареолы, всего центрального цилиндра в молочной железе, возникает необходимость в методах реконструкции, возмещения дефицита объема в центре молочной железы. И для этого в основном используются те методы, которые мы заимствуем из пластической хирургии. В данном случае Андрей Юрьевич Сребный нарисовал тот вариант, когда делается реконструкция центрального отдела с перемещением кружка, выкроенного из кожи молочной железы, который будет потом имитировать ареолу. Здесь производятся два радиальных разреза до подлежащей грудной стенки и на нижней ножке этот массив перемещается и занимает дефект тканей в центральном отделе молочной железы.
Мне всегда этот вариант казался достаточно опасным, и я считал, что вариант реконструкции центрального отдела по A.Grizotti который был исторически более ранним, более надежен. Потому что здесь ткань молочной железы рассекается до подлежащей грудной стенки только в одном месте, а не в двух местах. И потому перемещаемый массив, который составляет весь латеральный отдел молочной железы, ротируется и замещает дефицит центрального отдела. На мой взгляд здесь есть преимущество по кровоснабжению перемещаемых тканей.